“지지하기·세워주기·마음의 힘이 움트길”

주간보호형(통학형) 학교폭력 피해학생 전담지원기관
2023 이용 방법

* 문의 및 상담: ☎ 062) 226-8400~3

위치

- 광주광역시 동구 학소로 62번길 7 (소태동 491)

- 소태역에서 도보로 5분 (구) 지원중학교 3층

2. 이용 방법

가. 대상: 광주광역시 관내 초·중·고 학생

- 학교폭력 피해 학생으로 보호조치 결정을 받은 학생

- 긴급하게 학교폭력 피해 학생 일시보호가 필요하여 학교장(학교)의 보호조치 요청을 받은 학생

나. 운영 내용

입소 신청		접수 상담		프로그램 적용		이수 및 추수 지도
- (학교) 공문 발송 - 월요일 입소 원칙	‣	- 사안 분석 및 파악 - 기관 안내 및 관계 형성	‣	- 맞춤형 프로그램 적용 - 개인 심리검사를 통한 학생 특성 파악(필요시)	‣	- 보호(교육) 확인서 학교로 발송 - 추수 상담 지원

다. 신청 방법

- 시교육청 체육예술인성교육과로 공문 및 관련 서류 접수

* [필수] 지세움 신청서: [서식 1]

* [필수] 개인정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서: [서식 2]

* [필수] 학교폭력 사안 접수 보고서: [학교폭력 사안처리 가이드북 서식 1-3]

* [선택] 진단서, 의사소견서 등

라. 프로그램 운영

1) 운영 과정

• 기본 과정: 1주 ․ 2주 프로그램 운영

• 심화 과정: 2주 추가 프로그램 연장 (기본 과정 종료 전, 학생(보호자), 학교 측과 협의하여 결정)

2) 운영 시간 - 9:30(등교) ~ 15:00(하교) * 초등학생 저학년은 점심 후 하교

3. 교통비 지원

가. 지원 기준

- 버스(지하철) 및 보호자 차량 등을 이용 시: 버스비(현금 기준) 지원

※ 버스 요금 기준: 초등 1,000원 (500원×2회), 중‧고등 2,000원(1,000원×2회)

※ 예) 중학생 1명이 10일간 보호자 차량 이용 시 1,000원×2회×10일=20,000원

- 택시 이용 시: 실제 이용금액 지원 (영수증 제출 필수, 1일 20,000원 이내, 최대 2주)

나. 지원 방법

- 퇴소 또는 월말에 보호자 계좌로 일괄 지급

[서식 1]

『지·세·움』 신청서

성 명		소 속	학교 학년 반
보호(교육) 기간	2023. . . ~ 2023. . . ( )일 * 학생‧보호자의 의사, 기관의 운영 상황 등에 따라 조정될 수 있음 (신청 전 전화 상담 필수 062-226-8400~3)
주 소
연 락 처	자택 : 본인 : 부 : 모 :
업무담당자	직책 : 성명 : 직통전화 : 휴대전화 :
담 임	성명 : 직통전화 : 휴대전화 :
학교장 긴급조치 결정 사항	① 심리 상담 및 조언 ② 일시 보호 ⑥ 그 밖의 피해 학생의 보호를 위하여 필요한 조치
학폭심의위 결정 사항	① 심리 상담 및 조언 ② 일시 보호 ③ 치료 및 치료를 위한 요양 ④ 학급 교체 ⑥ 그 밖의 피해 학생의 보호를 위하여 필요한 조치
사유 (피해 내용)
위와 같이 학교폭력 피해 학생 보호(교육)를 신청합니다. 2023년 월 일 학교장(직인 생략) 『지·세·움』귀하

[서식 2]

개인정보의 수집·이용·제공 및 활용 동의서

지·세·움에서는 학생 상담 및 교육 등에 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
학생 및 보호자 성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 사진 등	· 기관 내․외부에서 실시하는 청소년 보호, 상담, 교육 등과 관련된 프로그램 ․ 사업 진행 · 특화 프로그램(캠프), 여행 시 여행자 보험 가입용 · 기관 내 안전사고 예방을 위한 CCTV 촬영	1년

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 상담 및 지·세·움 교육 참가에 제한받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 민감정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
질병명, 감염 기간, 질병 감염 경로	학생의 위생관리	1년

※ 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 상담 및 지·세·움 교육 참가에 제한받을 수 있습니다.

민감정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 개인정보 3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
지·세·움 관계기관	기관에서 실시하는 청소년 보호, 상담, 교육과 관련된 사업 진행	학생 및 보호자 성명, 주민등록번호, 주소 등	해당 기관 내부 규정에 따름

※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 상담 및 지·세·움 교육 참가에 제한받을 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니요

※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

2023.     .     .

본인                성명              (서명 또는 인)

보호자(법정대리인)   성명              (서명 또는 인)

『지·세·움』 귀하