[붙임2]

자동이체 (CMS 출금이체) 신청서

학생인적사항

1학년    반    번   성명        학생주민등록번호:      -

보호자 이름

보호자 생년월일

(주민등록번호 앞자리)

주     소

계좌개설은행

계 좌 번 호

예금주 성명

(학생과의 관계:   )

예금주 생년월일

(주민등록번호 앞자리)

※ 연락가능한 예금주 전화번호

개인정보 수집・이용 동의

수집이용목적 : 학교 납부금 고지, CMS출금이체 및 반환, 미납안내용, 지원금 및 장학금 지급

수집항목 : 성명, 주민등록번호, 계좌번호, 연락처, 주소

이용기간 : 문정여자고등학교 재학기간 및 전학, 졸업 후 1년 (미납 및 반환 관리)

보유기간 : 5년(전자금융거래법 제22조)

동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 자동이체 사용이 불가합니다.

개인정보 수집 동의

⃞ 예  ⃞ 아니오

고유식별정보(주민등록번호) 수집 동의

⃞ 예  ⃞ 아니오

개인정보 제3자 제공 동의

제공받는자 : 해당 금융기관 및 연계기관(금융결제원, 해당 은행, PG사)

제공받는 자의 이용 목적 : 은행 계좌 CMS출금이체 및 반환 및 지급 사용 승인

제공받는 항목 : 성명, 주민등록번호, 은행명, 계좌번호

제공받는 자의 보유・이용기간 : 본교 재학기간 및 전학, 졸업 후 1년 (미납 및 반환 관리)

동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 자동이체 사용이 불가합니다.

개인정보 제3자 제공 동의

⃞ 예  ⃞ 아니오

고유식별정보(주민등록번호) 제3자 제공 동의

⃞ 예  ⃞ 아니오

2023년    월     일

예금주 :               □     또는   서명

신청인 :               □     또는   서명

국세청 교육비 납입증명 자료제공에 따른 제3자 제공 동의서
학생명		주민등록번호
개인정보 제3자 제공에 동의합니다. (동의 □ , 미동의 □) 보호자(법정대리인) 성명 : (인)

소득세법 제165조, 시행령 제216조 3, 시행규칙 제58조 제5항의 규정에 따라 국세청에 교육비 납부내역 제출을 위해 학생의 개인정보를 수집하오니 동의 여부에 체크하여 주시기 바랍니다.

문정여자고등학교장 귀하

신청완료된 자동이체계좌는 신청한 학생이 문정여자고등학교 재학 중 각종 공납금 납부에 사용되며, 재학기간에 발생한 미납금이 있는 경우 졸업 후 1년까지 미납분이 이체될 수 있습니다.

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.